从事临床工作60多年,最大的体会就是中医很美妙,诊病、辨证、用药,处处都讲究“艺术”,这是其取得疗效的根本。这里,给大家分享一些我的感悟。
(国医大师、安徽中医药大学第一附属医院主任医师 徐经世)
四诊之美
大家都知道《史记·扁鹊仓公列传》里提出“望、闻、问、切”四诊法,此间有几句话形容什么是名医,即谓之“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”。中医理论指明,“肝开窍于目,心开窍于舌,脾开窍于口,肺开窍于鼻,肾开窍于耳”。“有诸内必形诸于外”,这一说法一直指导中医临床。又如“舌诊”,其是中医诊病的重要方法之一,为辨明阴阳、寒热、表里、虚实提供了客观依据。
数十年前,我跟随祖父随诊,亲眼看到一位舌痛患者,先是咽喉肿痛,几天后舌下发生胬(nǔ)肉,疼痛不能进食。家人带他前来求治,祖父察其症状果断说其为“重舌”(中医病证名),由心脾二经积热所致,内以栀连汤,外用麝香冰硼散撒于局部,一剂肿消,二剂病除。这件事给我印象很深,教会了我想要取得疗效首在识证,然后再准确地取方用药。栀连汤出于《验方新编》,以荆芥、苏叶、牛蒡子、栀子、连翘、黄芩等药物祛风散积、透热开窍,取黄连、木通以苦通积热、引火下行,符合中医“病在上取以清透和导热下行”之妙。2020年年初新冠疫情在武汉暴发,我到安徽省传染病医院进行重症会诊,以“一人一案”予以标本兼施,药进三剂,由重转轻。这充分说明疗效在于识证。
不久前,我外出期间接到电话,说一位90岁的同行因突然发烧咳嗽,不能参加某医学高峰论坛,问我有没有办法?我说请对方将舌苔拍照发过来,视其舌苔滑腻,有痰浊壅塞、肺失清肃之象,病为上感,应用宣解清透、芳香辟秽之剂。我开了一个方子:取南沙参12克、炒桑叶10克、苏叶5克、大青叶15克、炒黄芩9克、霍佩梗12克、桔梗10克、前胡10克、瓜蒌皮12克、车前草12克、生甘草5克,嘱其当晚服用。第二天一早,便接到了其身热得解、咳嗽随平的消息。这位同行说他过去对中医不那么信任,经此一事,看法变了,认为应该做好中西医结合工作,更好地为大众健康服务。
辨证之美
中医看病,重在辨证。随着时代发展,生活方式由动到静的改变,高血压、颈椎病患者日益增多,两病兼见者不在少数。两病皆可发为眩晕,但其病机病因不同,如高血压者眩晕常见眩晕耳鸣、头目胀痛、情志急躁易怒等肝阳上亢之候,方多取天麻钩藤饮平抑肝阳;而颈椎病者眩晕则多见头晕昏蒙、纳呆(吃不下饭)便溏等清阳不升之证,药多用补中益气汤益气升提。若两病兼见,则要双向调节,平衡升降,除降逆平肝之外,还需升举清阳,使清气得以濡养上窍,方可取效。我常取煨葛根配代赭石组成药对,升清降浊。
葛根之效,本草书中多载其可解表解肌、疏表透疹、升阳止泻。但入药之时,葛根有“生、煨”之分。《本经逢原》记载:“葛根轻浮,生用壮阳生津,熟用鼓舞胃气”。煨用可减其生用寒凉之性,取其向上生发、鼓舞清阳之用。现代药理研究显示,葛根有改善脑及外周血液循环之效。代赭石性寒质重,专入肝、心二经,尤善镇逆肝气、平肝潜阳,用之与葛根相配,一升一降,协调平衡。
谈到辨证,有一位患者给我的印象很深刻。这位患者常年在外务工,5年前不明原因突发不能站立,其他一切如常。医院也检查不出病因,求助于我。通过看诊,我认为他存在脾虚下陷、营卫不和等问题,建议用桂枝汤加葛根汤合代赭旋复汤治疗。一个多月后,病情明显好转,后又外出务工,几年未见异常。直至2020年,因盲目减肥,再次出现不能自主站立,并兼有腹胀、打嗝、腹泻等症状,辨证为肝郁脾虚,致使阴阳失调,胃肠紊乱。建议他用桂枝加龙骨牡蛎汤合代赭旋复汤治疗,以求达到调和营卫、镇纳固摄、升降补虚、调和胃肠之功。服药一个多月后,病情痊愈。
“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,中医辨证之美在于每个病例都要“量体裁衣”,甚至同一个患者病情的不同阶段也要做好辨证,这是取效的核心。
方药之美
中医方有万则,药有千种,是由历代医家在临床实践中不断积累起来的,历经千年仍在继承中得到发展和升华,即便在医药发达的今天仍有不可替代的作用。临床中,取用方药有“三忌”:一忌峻补、二忌温燥、三忌滋腻,看病用药要做到“补而不滞、温而不燥、滋而不腻”。所以,临证中,用药应切中要点,或重拳出击,或点到为止,同时要注重药对之宜、生制之变,以增强治疗效果。
比如,针对慢性结肠炎的治疗,我自拟有“葛枳三仁汤”,方用煨葛根25克、枳壳15克、姜竹茹10克、杭白芍20克、马齿苋15克、川朴花10克、槟榔10克、沉香曲10克、杏桃仁10克、煨诃子10克、谷芽25克、生薏米30克,所取药物皆为平和多效之品,兼顾醒脾运脾、燥湿和胃、清热解毒之效。而且,全方寒温得当、润燥适度,增加了用药的安全性。
最近,我诊治一个八个月的小宝宝,反复面部皮疹瘙痒,用药膏外涂效果不理想。虽属小恙,但看到孩子不停抓挠,家长很痛苦,无奈之下找到了我。针对面部湿疹,我认为与风火上炎有关,治疗应清热凉血、祛风止痒,但对婴儿取用内服药,要注意轻灵,避免药的副作用,故用桑叶5克、连翘3克、蝉蜕3克、白茅根10克、甘草2克水煎内服,外用滑石15克、冰片1克,研末扑于局部,每天2次,连用数日后,皮肤恢复如常。方中,桑叶清热透邪、蝉蜕祛风除热、连翘清热解毒、白茅根清热凉血利尿、生甘草清热解毒又能矫味,药味不多,取以轻灵,配伍切体而收效。
日常保健有“三养”
当今时代,社会经济高速发展,物质生活水平极大提高,时常会出现《黄帝内经》所言“今时之人,以酒为浆,以妄为常,不知持满,不时御神,起居无节”的情形,临床常见因“嗜欲劳目,淫邪惑心”的郁久成疾患者。治疗上,药物治疗固然有效,但身心调摄更显紧迫。与此同时,我国正逐步进入老龄化社会,针对老年人群的体质特性,代谢性疾病、心脑血管疾病多发,所以要树立“治未病”思想,自觉改善生活方式,自主防病,做到“养身、养心、养德”相结合。
养身。即顺应自然,起居有“度”。中医强调“天人相应”,人生活在自然界中,自然气候更迭、昼夜更替、环境变迁对人体的生理都会产生不同程度影响,而人体生理也随之出现规律性的适应性调节。但人类适应自然的能力有限,如果自然条件变化过于激烈,超越了人体适应能力,或机体调节能力失常就会导致疾病发生。因此,日常生活中要起居适时(夏慎湿热、冬慎寒凉)、饮食有节(少吃辛辣刺激、寒凉之物,多吃五谷杂粮)。
养心。人之身体健康,首在于心,养身必须养心。《黄帝内经》曰:“心者,五脏六腑之主也,忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。“养心”首先在于调整心态,人上了年纪不能让自己闲着,要自己找乐趣。同时,要虚怀若谷,淡泊名利。以中医道德观来说,就是“恬淡虚无”,所谓“恬淡”就是安静,无愧于心,“虚无”就是没有欲念和患得患失的思想情绪。其次要保持乐观,对人生充满信心,热爱工作,有宽广的心怀,不自寻烦恼。一个人如果有欢乐的情绪、活泼的性格、旺盛的精力,会更有利于身体健康。
养德。“德为立身之本,德为养生之基。”欲修身,必先正心,心正方能身安,身安方能体健,体健方能延年益寿,这正是古人所谓“仁者寿”的来源。如果一个人的德行正,就能够化消极为积极、化对立为统一、化敌意为善意、化阻力为助力,这些会给自己的工作、生活创造一个良好的环境和氛围。相反,如果一个人的德行差,处处遭人指责议论,就会使自己心神不宁、寝食不安,不仅影响学习、生活与交友,对身心健康也大为不利。
现代社会物质极大丰富,人们饮食结构发生了很大变化,蛋白、脂肪类的食物摄入偏多,加之老年人消化机能减弱,新陈代谢减慢,在肝胆方面,容易出现脂肪肝、慢性胆囊炎、胆结石等病症,平常可以用干荷叶、炒山楂配伍石斛、佛手之类的中草药代茶饮。三味养生保健的中药,可在医生辨证体质后服用。
1.石斛。有滋阴清热、润肺养胃、强筋健骨之效,每天取10粒,泡服。2.三七。具有“止血、散瘀、定痛”功用,长期小剂量服用可活血通络、软化血管、降血压、降血脂、治疗肝纤维化等。每次取3~5克,开水送服。3.绞股蓝。有保肝解毒、防止血栓形成、促睡眠、防抗癌、提高免疫力的功效,每次取10~15克泡水代茶饮。